MODULO DI ADESIONE Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON appartenenti al network Bollini Rosa e ai centri territoriali antiviolenza. L’adesione deve pervenire entro il 12 ottobre 2023 tramite l’invio dei dati della struttura compilando il seguente modulo. Si prega di compilare tutti i campi. La struttura che si sta per registrare è parte del network Bollini Rosa 2022/2023? * Sì No ATTENZIONE! Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON APPARTENENTI AL NETWORK BOLLINI ROSA 2022-2023. Se la struttura appartiene al network Bollini Rosa 2022-2023, è possibile aderire ad Open Week contro la Violenza sulla Donna cliccando qui ed autenticandosi con la propria password 2022-2023. Dati struttura Nome della struttura * Indirizzo * CAP * Comune * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Regione * - Seleziona -AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVeneto Telefono * Dati del Referente da contattare in caso di chiarimenti Questi dati verranno utilizzati da Onda solo in caso di necessità e non saranno accessibili al pubblico. Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Dati Referente Ufficio stampa / Ufficio comunicazione Per invio del comunicato stampa dell’iniziativa - a uso esclusivo di Onda Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Dati spedizione dei materiali Per questa iniziativa verranno realizzati dei materiali (volantini/poster) che verranno inviati alle strutture che aderiranno per la distribuzione/promozione agli utenti. Desideri ricevere i materiali cartacei? * Sì No, desidero ricevere i materiali solo in formato digitale Nome della Struttura e Dipartimento/Reparto da indicare sulla busta * Indirizzo * CAP * Comune * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Nome e cognome referente per il ritiro dei materiali * Telefono referente per il ritiro dei materiali * Procedi al riepilogo dei dati inseriti
