MODULO DI ADESIONE Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON appartenenti al network Bollino Rosa e ai centri territoriali che si occupano di salute mentale. L’adesione deve pervenire entro il 29 agosto 2025 tramite l’invio dei dati della struttura compilando il seguente modulo. Si prega di compilare tutti i campi. La struttura che si sta per registrare è parte del network Bollino Rosa 2024/2025? * Sì No ATTENZIONE! Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON APPARTENENTI AL NETWORK BOLLINO ROSA 2024-2025. Se la struttura appartiene al network Bollino Rosa 2024-2025, è possibile aderire ad Open Day Salute Mentale cliccando qui ed autenticandosi con la propria password 2024-2025. Struttura Ospedaliera Nome della struttura * Indirizzo * CAP * Comune * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Regione * - Seleziona -AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVeneto Telefono * Dati della persona da contattare in caso di chiarimenti Questi dati verranno utilizzati da Onda solo in caso di necessità e non saranno accessibili al pubblico. Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Dati Referente Ufficio stampa / Ufficio comunicazione Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Altro indirizzo mail a cui inviare future comunicazioni al riguardo E-mail Dati spedizione dei materiali Desideri ricevere i materiali cartacei? * Sì No ATTENZIONE: COMPILARE CON PRECISIONE I SEGUENTI CAMPI PER AGEVOLARE IL CORRIERE NELLA CONSEGNA DELLA BUSTA. Nome dell'Ente * Dipartimento / Piano / Ufficio * Indirizzo e numero civico * CAP * Città * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Regione * - Seleziona -PiemonteValle d’AostaLombardiaTrentino-Alto AdigeVenetoFriuli-Venezia GiuliaLiguriaEmilia-RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazioAbruzziMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegna Alla cortese attenzione di * Telefono * Procedi al riepilogo dei dati inseriti
