MODULO DI ADESIONE Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON appartenenti al network Bollini Rosa e ai centri territoriali che si occupano di salute mentale. L’adesione deve pervenire entro il 31 agosto 2023 tramite l’invio dei dati della struttura compilando il seguente modulo. Si prega di compilare tutti i campi. La struttura che si sta per registrare è parte del network Bollini Rosa 2022/2023? * Sì No ATTENZIONE! Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON APPARTENENTI AL NETWORK BOLLINI ROSA 2022-2023. Se la struttura appartiene al network Bollini Rosa 2022-2023, è possibile aderire ad Open Day Salute Mentale cliccando qui ed autenticandosi con la propria password 2022-2023. Struttura Ospedaliera Nome della struttura * Indirizzo * CAP * Comune * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Regione * - Seleziona -AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVeneto Telefono * Dati della persona da contattare in caso di chiarimenti Questi dati verranno utilizzati da Onda solo in caso di necessità e non saranno accessibili al pubblico. Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Dati Referente Ufficio stampa / Ufficio comunicazione Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Altro indirizzo mail a cui inviare future comunicazioni al riguardo E-mail Dati spedizione dei materiali Desideri ricevere i materiali cartacei? * Sì No Nome della Struttura e Dipartimento/Reparto da indicare sulla busta * Indirizzo * CAP * Comune * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Nome e cognome referente per il ritiro dei materiali * Telefono referente per il ritiro dei materiali * Procedi al riepilogo dei dati inseriti
