MODULO DI ADESIONE Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON appartenenti al network Bollino Rosa e ai centri territoriali antiviolenza. L’adesione deve pervenire entro il 15 ottobre 2025 tramite l’invio dei dati della struttura compilando il seguente modulo. Si prega di compilare tutti i campi. La struttura che si sta per registrare è parte del network Bollino Rosa 2024/2025? * Sì No ATTENZIONE! Il presente modulo di adesione è destinato solo agli ospedali NON APPARTENENTI AL NETWORK BOLLINO ROSA 2024-2025. Se la struttura appartiene al network Bollino Rosa 2024-2025, è possibile aderire ad Open Day Salute Mentale cliccando qui ed autenticandosi con la propria password 2024-2025. Struttura Ospedaliera Nome della struttura * Indirizzo * CAP * Comune * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Regione * - Seleziona -AbruzzoBasilicataCalabriaCampaniaEmilia RomagnaFriuli Venezia GiuliaLazioLiguriaLombardiaMarcheMolisePiemontePugliaSardegnaSiciliaToscanaTrentino Alto AdigeUmbriaValle d'AostaVeneto Telefono * Dati della persona da contattare in caso di chiarimenti Questi dati verranno utilizzati da Onda solo in caso di necessità e non saranno accessibili al pubblico. Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Dati Referente Ufficio stampa / Ufficio comunicazione Nome * Cognome * Telefono * E-mail * Altro indirizzo mail a cui inviare future comunicazioni al riguardo E-mail Dati spedizione dei materiali Desideri ricevere i materiali cartacei? * Sì No ATTENZIONE: COMPILARE CON PRECISIONE I SEGUENTI CAMPI PER AGEVOLARE IL CORRIERE NELLA CONSEGNA DELLA BUSTA. Nome dell'Ente * Dipartimento / Piano / Ufficio * Indirizzo e numero civico * CAP * Città * Provincia * - Seleziona -AgrigentoAlessandriaAnconaAostaAscoli PicenoL'AquilaArezzoAstiAvellinoBariBergamoBiellaBellunoBeneventoBolognaBrindisiBresciaBarletta-Andria-TraniBolzanoCagliariCampobassoCasertaChietiCarbonia-IglesiasCaltanissettaCuneoComoCremonaCosenzaCataniaCatanzaroEnnaForlì-CesenaFerraraFoggiaFlorenceFermoFrosinoneGenoaGoriziaGrossetoImperiaIserniaCrotoneLeccoLecceLivornoLodiLatinaLuccaMonza and BrianzaMacerataMessinaMilanoMantuaModenaMassa and CarraraMateraNapoliNovaraNuoroOgliastraOristanoOlbia-TempioPalermoPiacenzaPadovaPescaraPerugiaPisaPordenonePratoParmaPistoiaPesaro and UrbinoPaviaPotenzaRavennaReggio CalabriaReggio EmiliaRagusaRietiRomaRiminiRovigoSalernoSienaSondrioLa SpeziaSiracusaSassariSavonaTarantoTeramoTrentoTorinoTrapaniTerniTriesteTrevisoUdineVareseVerbano-Cusio-OssolaVercelliVeneziaVicenzaVeronaMedio CampidanoViterboVibo Valentia Regione * - Seleziona -PiemonteValle d’AostaLombardiaTrentino-Alto AdigeVenetoFriuli-Venezia GiuliaLiguriaEmilia-RomagnaToscanaUmbriaMarcheLazioAbruzziMoliseCampaniaPugliaBasilicataCalabriaSiciliaSardegna Alla cortese attenzione di * Telefono * Procedi al riepilogo dei dati inseriti
